ألم العصب مثلث التوائم ( Trigeminal neuralgia ): أسبابه وأعراضه وعلاجه

د. كنان الطرح  د. فادي رضوان
نسمي العصب مثلث التوائم أيضا العصب الوجهي، لأنه المسؤول عن جميع تعابير الوجه، حيث يقوم هذا العصب بنقل أحاسيس الوجه إلى الدماغ ليتم التعبير عنها.
ينتمي هذا العصب تشريحاً إلى مجموعة من الأعصاب تسمى الأعصاب القحفية، ويشار إليه بالعصب القحفي الخامس (V)، وهو واحد من الأعصاب الاثنا عشر المنتشرة على جوانب الوجه في اليمين واليسار، يقوم بتعصيب الوجه والفروة حتى قمة الرأس من خلال انقساماته الثلاثة، وكذلك يعصب الأغشية المخاطية للجيوب الأنفية، والأنف والفم واللسان والأسنان.
إصابتك بالتهاب مثلث التوائم لا تعني أنك ستبقى تعاني من الألم طول الحياة، فقد وجد الأطباء العديد من الأدوية والتدابير العلاجية بما فيها الجراحة تستطيع القضاء على المرض والعودة للحياة الطبيعية بعيداً عن الألم.
تعريف
توصف حالة الالتهاب بأنها ألم مزمن عند تحفيز خفيف إلى معتدل على الوجه، كممارسة الأعمال اليومية مثل حلاقة الشعر أو الذقن، أو تفريش الأسنان، ـووضع المكياج. حيث تؤدي إلى ألم بسيط في البداية، يتطور إلى ألم عصبي أشد، ثم نوبات ألمية حادة في الوجه.
أنواع التهاب العصب مثلث التوائم
1. التهاب نموذجي: يكون بسبب ضغط الأوعية الدموية على جذر العصب مثلث التوائم، يتميز بنوبات ألمية حادة لا تستمر طويلاُ، تحدث غالباً في الصباح. يتهيج الألم نتيجة للأعمال اليومية كتنظيف الوجه والحلاقة وغيرها، ويتكرر الألم على شكل نوبات منفصلة.
2. التهاب لانموذجي: أقل حدة وألماً من النوع النموذجي لكنه يتميز بأنه يصيب جهة واحدة من الوجه، يتهيج باللمس الخفيف للوجه او الذقن.
3. التهاب ما قبل العصب مثلث التوائم: عبارة عن إحساس غريب يشبه التنميل في الوجه، وكذلك يتظاهر بآلام في الأسنان، وخدر وجهي.
4. التهاب العصب المرتبط بالتكلس المنتشر: حيث ينشر الألم والخدر إلى جميع جوانب الوجه التي يسيطر عليها العصب.
5. التهاب العصب المرتبط بالأورام: يترافق غالباً مع ضعف عضلي خاصة في العضلات الماضغة للطعام.
6. الاعتلال العصبي مثلث التوائم: يحدث غالباً بعد تعرض لصدمة على الوجه أو بسبب إجراء عمليات في الأسنان، يزداد الألم بعد التعرض لنسيم أو هواء بارد.
7. التهاب العصب المعند
أعراض التهاب العصب مثلث التوائم :

• وخز عرضي مع ألم خفيف.
  
• نوبات شديدة حارقة في الوجه، تبدو شبيهة بالصدمة الكهربائية.
  
• نوبات عفوية من الألم عند التحدث أو المضغ أو تنظيف الأسنان، تطول إلى نوبات من الألم المتواصل خلال بضع ثواني.
  
• يلاحظ الألم في المناطق التي يسيطر عليها العصب مثلث التوائم، حيث تشمل الخدين، الفك الأسنان، اللثة، الشفتين، وبنسبة أقل العين والجبين.
  
• يصيب الألم جانب واحد من الوجه، ثم ينتشر مع مرور الوقت إلى الجانب الآخر ويمتد إلى كامل بقع الوجه.
  
• تصبح النوبات أكثر حدة وتواتراً مع الوقت.
  
• يبدو المريض هزيل الجسم بسبب خوفه من الطعام، وذو رائحة فم كريهة كذلك لخوفه من تنظيف الفم والأسنان.
  
• يجب مراجعة الطبيب فوراً عند استمرار الألم لفترة طويلة أو إذا كان متكرراً، مع عدم الاستجابة لمسكنات الألم.
  

أسباب التهاب العصب مثلث التوائم :
السبب الرئيسي للمرض غير واضح، لكن غالباً يكون بسبب الاتصال بين الأوعية الدموية العادية والعصب مثلث التوائم في قاعدة الدماغ، يسبب هذا الاتصال ضغطاً على العصب مؤدياً إلى هذه الحالة من الالتهاب والألم.
يمكن أن يحدث نتيجة التقدم في العمر أو بسبب التصلب المتعدد .
العوامل المؤهبة لحدوث النوبة الألمية :

• تدليك الوجه.
  
• الطعام والشراب.
  
• تنظيف الأسنان.
  
• الكلام.
  
• وضع المكياج.
  
• التبسم.
  
• غسل الوجه.
  

تشخيص التهاب العصب مثلث التوائم :
يقوم الطبيب بتشخيص المرض اعتماداً على وصفك الظاهر للألم. وقد يقوم بتحفيز الألم لديك عن طريق التدليك أو الحديث أو توجيه الهواء البارد على وجهك.
الإجراءات التشخيصية المؤكدة للإصابة ولتقييم الحالة:

• فحص الجهاز العصبي
  
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، يتم بإجراء مسح تصويري للرأس لتميز التصلب المتعدد أو ورم في منطقة جذع الدماغ يدل على التهاب العصب مثلث التوائم، قد يضطر الطبيب إلى حقن صبغية في الأوعية الدموية لتوضيح الشرايين والأوردة الوجهية.
  
• التشخيص الكلاسيكي يمكن أن يكون مدعماً باستجابة الفرد الإيجابية لكورس واحد من العلاج بمضادات الصرع (antiseizure). يعتبر هذا التشخيص أكثر تعقيداً وصعوبة، ولكن يميل إلى أن يكون مدعوماً باستجابة إيجابية لجرعات منخفضة من الأدوية المضادة للاكتئاب ثلاثية الحلقة antidepressant (مثل أميتريبتيلين (amitriptyline) ونورتريبتيلين (nortriptyline)).
  

التدبير العلاجي
يبدأ العلاج عادة مع الأدوية، وكثير من الناس لا يحتاجون إلى وقت طويل للمعالجة، لكن مع مرور الوقت لدى بعض المرضى يصبح لديهم عدم استجابة للأدوية، أو تفاقم الآثار الجانبية للأدوية، لذلك يجب تبديل العلاج بالحقن الدوائية أو التدخل الجراحي في نهاية الأمر.
إذا كان الألم يرجع إلى سبب كامن مثل التصلب المتعدد فيجب معالجة هذا التصلب للتخلص من الألم.
الأدوية
1- لتخفيف أعراض وألم العصب مثلث التوائم، يتم التوجه في البداية إلى مسكنات الألم، أو إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة مثل أميتريبتيلين أو نورتريبتيلين، تعتبر المسكنات الشائعة أو الأدوية المخدرة غير مفيدة للحالات الحادة من المرض أو في حال تكرر الهجمات الألمية، وقد تظهر على المريض آثار جانبية تشمل فقدان الذاكرة، أو اضطرابات معرفية، أو وهن عام، ويضطر المريض عندها إلى الإجراء الجراحي لتخفيف الألم.
2- مضادات الاختلاج مثل كاربامازبين (carbamazepine) – فينتوئين – اوكسكاربازيبين (oxcarbazepine) – كلونازيبام (clonazepam) ، حيث أظهرت فعاليتها في مواجهة التهاب العصب مثلث التوائم.
تشمل الآثار الجانبية لمضادات الاختلاج: دوخة، ارتباك، نعاس، غثيان، رؤية مزدوجة وغير واضحة.
3- مضادات التشنج (Antispasmodic agents) والمرخيات العضلية (Muscle-relaxing agents) مثل باكلوفين (baclofen)
يمكن استخدامها لوحدها أو بالمشاركة مع الكاربامازبين، وتؤدي إلى آثار جانبية شبيهة بمضادات الاختلاج.
التدابير الجراحية
يكون الهدف من التدخل الجراحي وقف الانضغاط الحاصل على الأوعية الدموية، حيث يتم استئصال الجزء المسبب للألم من العصب مثلث التوائم، وقد يؤدي إلى خدر مؤقت أو دائم في الوجه، ويمكن أن يعود الألم بعد فترة عدة أشهر أو سنوات.
تشمل الإجراءات الجراحية:
نقل أو إزاحة الأوعية الدموية التي تكون على اتصال مع العصب مثلث التوائم ما يسبب إزالة انضغاطها، قد تحدث بعض المخاطر خلال هذه المعالجة تشمل: خدر في الوجه، سكتة دماغية، ضعف في التعابير الوجهية، رؤية مزدوجة.
العلاج بسكين أشعة غاما (Gamma Knife radiosurgery)، وهو جزء من التدخل الجراحي للطبيب، حيث يقوم بتسليط جرعة مركزة من الإشعاع على جذر العصب مثلث التوائم، يستفاد منها لإتلاف الجزء المسبب للألم من العصب والقضاء على الألم، يتم هذا الإجراء بشكل تدريجي وقد يستغرق عدة أسابيع، وفي حال تكرر الألم، يمكن معاودة إجراء العلاج الإشعاعي للقضاء عليه، لذلك يعتبر ناجحاً لدى غالبية المرضى، وهو آمن وفعال مقارنة مع الخيارات الجراحية الأخرى.
· يمكن استخدام إجراءات أخرى لعلاج التهاب العصب مثلث التوائم، تشمل بضع الجذور (حل الجذور العصبية)، وهي حالة يقوم فيها الجراح بتخريب الألياف العصبية، والذي يسبب بعض الخدر في الوجه. أنواع بضع الجذور ما يلي:
حقن الغليسيرول
هو أحد الإجراءات التي تتم في العيادات الخارجية، يتم فيه تخدير المريض مع الأدوية عن طريق الوريد، حيث يقوم الطبيب بإدخال إبرة رفيعة من خلال خد الوجه إلى جانب الفم لتصل إلى قاعدة الجمجمة من خلال فتحة صغيرة، يوجه الإبرة في العصب مثلث التوائم، حيث يوجد بداخله كيس أو جيب صغير من السائل الدماغي الشوكي يحيط بعقدة (مركز) العصب مثلث التوائم ويقسم العصب إلى ثلاثة فروع.
نقوم بهذا الإجراء على الشخص وهوا جالس، ويعتبر الغلسيرول أثقل من السائل الشوكي، لذلك يبقى حول عقدة العصب في السائل الشوكي.
يقوم الأطباء بحقن كمية صغيرة من الغليسرين المعقم، مما يؤدي إلى تلف العصب وإتلاف الجزء المؤلم منه.
هذا الإجراء غالباً ما يخفف الألم. ومع ذلك، يعاني بعض المرضى من معاودة الألم والخدر الوجهي بعد فترة من الوقت.
ضغط البالون
تتم العملية تحت التخدير العام، يقوم الطبيب بإدخال إبرة جوفاء خلال الوجه لتصل إلى جزء من العصب مثلث التوائم ويمر من خلال قاعدة الجمجمة، ثم يُدخل أنبوب رفيع ومرن (قسطرة) على نهاية البالون من خلال إبرة، ويقوم بنفخ البالون مع ما يكفي من الضغط اللازم لإتلاف العصب مثلث التوائم ومنع إرسال إشارات الألم.
يضبط ضغط البالون الألم لدى معظم المرضى، على الأقل لفترة لا بأس بها من الزمن، ويعاني معظم المرضى خلال هذا الإجراء من إحساس بالخدر في الوجه، وكذلك قد يعاني من ضعف مؤقت أو دائم في عضلات الوجه، بما فيها عضلات المضغ.
الترددات الراديوية الحرارية (Radiofrequency thermal lesioning)

يخرب هذا الإجراء بشكل انتقائي الألياف العصبية المرتبطة مع الألم، حث يقوم الطبيب الجراح بإدخال إبرة جوفاء خلال الوجه وتمتد إلى العصب مثلث التوائم.
يتم إدخال الإبرة لمرة واحدة فقط، ثم يوقظك الجراح من التخدير، ويقوم بإدراج إلكترود من خلال إبرة ويرسل إشارات تيار كهربائي معتدل خلالها، في هذه الأثناء يطلب منك الطبيب تحديد متى وأين تشعر بالخدر أو الألم في الوجه.
عندما يكون أحد الأعصاب الدماغية جزء من العصب المشارك في الألم، وكنت تحت التخدير، يقوم الطبيب بتسخين القطب إلى أن يصل إلى مرحلة إتلاف الأجزاء المصابة في هذه الأعصاب، في هذه الحالة إن لم يتم معالجة العصب مثلث التوائم فإن الطبيب قد سبب ضرراً إضافياً في أعصاب أخرى، لذلك يجب الحذر والدقة في هذه العملية، وغالباً ما يترافق هذا الإجراء مع خدر مؤقت بعد العملية.
النهج التكميلية (Complementary approaches)
يلجأ بعض الأفراد للتحكم بألم لعصب مثلث التوائم باستخدام تقنيات تكميلية، وعادة في علاج دوائي من تعاطي المواد المخدرة. توفر هذه العلاجات النجاح بدرجات متفاوتة. بعض الناس يجدون أن ممارسة اليوغا، التخيل الإبداعي، أو التأمل مفيداً في تعزيز العلاج.
وتشمل الخيارات الأخرى الوخز بالإبر، العلاج بمداولة العمود الفقري العنقي العلوي، الارتجاع البيولوجي، والعلاج الفيتاميني، والعلاج الغذائي.