المعالجة الدوائية للصدفية ( psoriasis treatment )

د. كنان الطرح د. فادي رضوان
الصدفية أو الصداف (psoriasis) مرض جلدي تكاثري مزمن غير معدِ، يؤدي إلى ظهور بقع حمراء منتفخة أو لويحات فضية اللون وسميكة في بعض مناطق الجلد. وليس من المألوف لدى مرضى الصدفية الشفاء التلقائي، حيث يكون المرض مزمناً وطويل الأجل، ويتطلب معالجة لمنع تدهور الحالة.

التدابير العلاجية
هناك العديد من الخيارات العلاج الفعالة لعلاج الصدفية، يتم تحديد أفضل علاج من قبل الطبيب المعالج، حيث يعتمد اختيار العلاج على نوع المرض وشدته والمساحة الإجمالية المصابة من الجلد.
لا توجد مواد دوائية فعالة تقضي على المرض بشكل كامل، لكن نستخدم المعالجة الموضعية البسيطة لتخفيف الأعراض في الحالات الخفيفة.
وقد نلجأ في حالات الصداف الشديد أو الصداف البثري إلى المعالجة الجهازية. ويهدف العلاج بشكل عام إلى وقف نمو خلايا الجلد بشكل عشوائي وسريع، ما يقلل من تشكيل الالتهابات والبثور، كذلك تهدف إلى إزالة القشور.
يمكن تقسيم علاجات الصدفية إلى ثلاثة أنواع رئيسية:
1. العلاجات الموضعية.
2. الأدوية الجهازية.
3. العلاج الضوئي.
المعالجة الموضعية
قد تستخدمها لوحدها، في حالات الصدفية الخفيفة إلى معتدلة الشدة، لكن عندما يكون المرض أكثر شدة، يجب أن تكون جنباً إلى جنب مع الأدوية الفموية الجهازية أو العلاج الضوئي.
نطبق المعالجة الموضعية على الجلد على شكل كريمات، أو مراهم، أو بخاخات في حالات المرض الذي ينتشر فقط في مناطق صغيرة من الجسم (أقل من 10٪ من إجمالي سطح الجلد).
المراهم المرطبة، وخاصة مع وجود تراكيز علاجية من حمض الصفصاف (salicylic acid)، وحمض اللبن (lactic acid)، واليوريا (urea)، وحمض الغليكوليك (glycolic acid) قد تكون مفيدة في مرض الصدفية.
يمكن استخدام المرطبات 1-3 مرات يومياً على المناطق المصابة من الجلد.
حمض الصفصاف (salicylic acid)

• دواء حال للكيراتين، يطبق بشكل موضعي لعلاج التهاب الجلد المثي والصداف.
  
• يقوم بإزالة التوسفات الظهارية الجلدية المفرطة التقرن بآلية حله للملاط داخل الخلوي.
  
• تشمل الآثار الجانبية الموضعية: حروق وتخريش عند موضع التطبيق.
  
• يطبق على الجلد المصاب مرة أو مرتين باليوم (حسب الحاجة).
  

اليوريا (Urea)

• دواء حال للقرنين، إذا تم تطبيقه موضعياً على الجلد.
  
• يطبق على الجلد المصاب مرة إلى ثلاث مرات في اليوم (حسب الحاجة).
  

تشمل خيارات العلاجية الموضعية:
1. الكريمات أو المراهم المضادة لالتهاب الجلد: تستخدم بشكل متواصل 3-4 مرات\ اليوم لإماهة طبقات الجلد، وتدهن ليلاً مع استخدام الضمادات البلاستيكية الكتيمة، من الأمثلة على هذه المستحضرات:
الستيروئيدات الموضعية والمنشطات (الهيدروكورتيزون) والمراهم الكورتيزونية:
هي أدوية مضادة قوية للالتهابات الجلدية، وهي أكثر الأدوية المنصوص عليها في كثير من الأحيان لعلاج الصدفية الخفيفة إلى المعتدلة الشدة. وتعمل من خلال تثبيط الجهاز المناعي، مما يقلل الالتهاب ويخفف من الحكة المرتبطة بها.
ينصح بمراهم الكورتيكوستيروئيدات المنخفضة الفاعلية عادة للمناطق الحساسة، مثل الوجه أو طيات الجلد، وكذلك لعلاج بقع واسعة من الجلد التالف. وقد يصف الطبيب مراهم الكورتيكوستيروئيدات الأقوى لمناطق صغيرة من الجلد، مثل اللويحات المستمرة على اليدين أو القدمين، أو عندما تفشل العلاجات الأخرى، كذلك تتوفر لعلاج بقع الصدفية في فروة الرأس.
المريض الذي يستخدم الستيروئيدات الموضعية القوية (الكورتيزون) على مساحات واسعة من الجسم لفترات طويلة يمكن أن يصاب بترقق الجلد ومقاومة للفوائد العلاجية المتوقعة.
مشابهات فيتامين D₃ مثل كالسيتريول أو كالسيبوتريل :
هذه الأشكال الاصطناعية من فيتامين D تبطئ نمو خلايا الجلد.
يعتير كريم الكالسيتريول مفيد في الصدفية بسبب تأثيره على استقلاب الكالسيوم، يحتوي على فيتامين D يمكن استخدامه لوحده لعلاج الصدفية الخفيفة إلى المعتدلة أو بالاشتراك مع غيرها من الأدوية الموضعية أو العلاج بالضوء. ويمكن استخدامها بالمشاركة مع الستيروئيدات الموضعية لتحقيق نتائج أفضل.
الجدير بالذكر أن استعمال هذه الأدوية لفترات طويلة على أكثر من 20٪ من سطح الجلد يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع غير طبيعي في مستويات الكالسيوم في الجسم. وقد يؤدي إلى حدوث تهيج في الجلد
الكالسيتريول غير مكلف ولكن قد يكون فعالا بنفس القدر وربما أقل تهييجاً من calcipotriene.
2. مركبات قطران الفحم المنقى، متوفر في الأعمال التحضيرية للعديد من الأشكال، بما في ذلك الشامبو، ومحاليل الحمامات، والكريمات. قد يساعد قطران الفحم على الحد من ظهور البقع والشرائح الصدفية.
3. المواد الحالة للقرنين: تستخدم بالمشاركة بالتناوب مع الستيروئيدات الموضعية عندما يوجد فرط تقرن أو تهلم في الجلد، من الأمثلة على ذلك: يستخدم كريم حمض الساليسيليك 5% (تطبيق مغلق ليلي).
4. أنثرالين (anthralin)، متاح للاستخدام الموضعي بشكله الصيدلاني كريم أو مرهم، ويمكن أن يؤدي إلى تهيج وتلون الجلد، مما يجعله أقل قبولاً من المرضى، يمكن تطبيقه لمدة 10-30 دقيقة على الجلد المصاب.
يعتقد أن هذا الدواء يعمل على تصحيح (تطبيع) نشاط DNA في خلايا الجلد، كما يعمل على إزالة القشرة أو طبقة الجلد القاسية، مما يجعل البشرة أكثر سلاسة. ويمكن أن يسبب تهيج الجلد، لذلك ينصح ببقاء الجلد منعزلاً دون المساس به خلال الفترة الأولى من المعالجة.
5. مثبطات المناعة الموضعية (topical immunomodulators) مثل سيكلوسبورين – تاكروليموس: قد تكون مفيدة في الحالات المعندة الشديدة من الصداف.
تاكروليموس: من مثبطات الكالسينيورين. يستخدم فقط لعلاج التهاب الجلد التأتبي، ولكن أظهرت الدراسات فعاليته في بعض الأحيان لعلاج الصدفية، ويعتقد أن مثبطات الكالسينيورين تقوم بتعطيل تنشيط الخلايا التائية T، وبالتالي يقلل من الالتهاب وتراكم الترسبات.
6. الاستحمام في مياه تحوي على تراكيز عالية من الملح مثل أملاح البحر الميت في الشرق الأوسط، إلى جانب التعرض لأشعة الشمس يمكن أن تكون مفيدة لمرضى الصدفية.
المعالجة الجهازية
في الحالات المتوسطة إلى الشديدة التي تنتشر على مساحات أكبر من الجسم (20٪ أو أكثر من إجمالي سطح الجلد)، قد لا تكون المنتجات الموضعية فعالة للتطبيق، يتطلب هذا العلاج ضوء الأشعة فوق البنفسجية أو الأدوية الجهازية. لأن العلاج الموضعي ليس له تأثير على التهاب المفاصل الصدفي، لذلك يتطلب الأدوية الجهازية لمنع انتشار المرض وتدهوره.
حمض الريتينوئيك
ميتوتريسكات فموياً بالجرعات الصغيرة (20-7.5 ملغ فموياً مرة واحدة في الأسبوع) يكون فعالاً في حالات التهاب المفاصل الصدافي.
يساعد في علاج الصدفية من خلال خفض إنتاج خلايا الجلد وكبح الالتهابات، كما قد تبطئ تطور التهاب المفاصل الصدفي في بعض المرضى.
الميثوتريكسات بشكل عام جيدة التحمل بجرعات منخفضة ولكن قد تسبب اضطراب في المعدة، وفقدان شهية والتعب.
عند استخدامها لفترات طويلة، فإنه يمكن أن يسبب عددا من الآثار الجانبية الخطيرة، بما في ذلك تلف الكبد الحاد وانخفاض إنتاج خلايا الدم الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية.
· أسيتريتين (acitretin)
· يتم استخدام المواد البيولوجية مثل اينفليكسيماب – إيتانرسبت: في الحالات المعندة أو عند المرضى الغير مستجيبين للمعالجة الجهازية الأخرى.
لتقليل سمية بعض هذه الأدوية يتم استخدام العلاج بالتناوب، حيث يتم تغيير الأدوية المضادة للصدفية كل 6 إلى 24 شهر من أجل الحد من سمية الدواء الواحد.
سيكلوسبورين (Cyclosporine)
يستخدم للأمراض المناعية، بما في ذلك زرع الأعضاء، ويمكن استخدامه في الحالات الشديدة من الصداف.
بسبب سمية تراكمية، لذلك يجب عدم استخدامه لأكثر من 1-2 سنوات بالنسبة لمعظم مرضى الصدفية.
أسيتريتين (acitretin)
هو أحد مركبات الجيل الثاني للريتينوئيد، وهو مستقلب من الإيتريتينيت
يستخدم لأنواع معينة من مرض الصدفية، ليس فعالاً في جميع أنواع هذا المرض، ويمكن استخدامه عند الذكور والإناث (الغير حاملات) أو لا تخطط لتصبح حاملاً لمدة ثلاث سنوات على الأقل.
يؤخذ عن طريق الفم.
تشمل الآثار الجانبية الرئيسية له: جفاف الجلد والعينين، ارتفاع مؤقت لمستويات الدهون الثلاثية والكوليسترول في الدم.
الأدوية البيولوجية
اينفليكسيماب (infliximab) وهو أحد حاصرات عامل النخر الورمي (TNF)
عبارة عن ضد وحيد النسيلة يستحصل عليه بتقنية تأشيب الدنا.
غير متوفر للاستخدام المنزلي أو الذاتي، حيث يعطى حقناً وريدياً (IV) بدقة كما هو موصوف من قبل الطبيب أو المركز الطبي المختص، ويتم تحضير الجرعة اعتماداً على وزن المريض.
يتم غرسة الحقنة ببطء عن طريق الوريد مع فترة زمنية محددة للحقن، بعد إعطاء جرعة التحميل لمدة 6 أسابيع، يتم غرس الحقن الوريدية كل شهرين.
لا يستخدم في المرضى الذين يعانون من الأمراض العصبية، التصلب المتعدد، فشل القلب الاحتقاني، أو المرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في تعداد كريات الدم.
الآثار الجانبية الرئيسية لهذه المجموعة من الأدوية هي تثبيط الجهاز المناعي، ما بسبب زيادة خطر العدوى أثناء تناول هذه الأدوية، وينبغي على المرضى سرعة الإبلاغ عن الحمى أو علامات العدوى إلى أطبائهم. وتتضمن الآثار الجانبية الأخرى مرض الذئبة الحمراء.
إيتانرسبت (etanercept)
تم اكتشافه وتجربته لمدة لا تقل عن 16 سنة من الاستخدام السريري في علاج الصدفية.
يستخدم هذا الدواء عن طريق الحقن الذاتي تحت الجلد في الاستخدامات المنزلية، حيث يتم حقنه عن طريق إبرة صغيرة تحت الجلد مباشرة، وعادة يتم أخذ الحقنة مرة واحدة أو مرتين أسبوعياً من قبل المرضى في المنزل بعد تدريبه من الطبيب أو طاقم التمريض حول هذا الإجراء، في بعض الأحيان يتم استخدام جرعة تحميل أعلى خلال الأسابيع ال 12 الأولى، وبعد ذلك يتم تخفيض الجرعة إلى النصف بعد الأسابيع ال 12 الأولى.
Adalimumab
تم تجربته لمدة لا تقل عن 11 سنة من الاستخدام السريري في هذا المجال. ويستخدم حقن ذاتي للاستخدام المنزلي، يتم الحقن عن طريق إبرة صغيرة تحت الجلد مباشرة.
الجرعة المعتادة مرة واحدة كل أسبوعين، حيث يبلغ مجموع الحقن السنوية 26 حقنة في السنة الواحدة.
تكون الجرعات فردية ويجب التقيد بتعليمات الطبيب، في بعض الأحيان يتم استخدام جرعة تحميل عالية حوال 80 ملغ للجرعة الأولى ومن ثم الاستمرار بجرعة 40 ملغ كل أسبوع، قد تعطي نتائج تحسن واضحة خلال 1 – 2 أسبوع.
المعالجة الضوئية
يتم استخدام الأشعة فوق البنفسجية بالإضافة إلى المواد الحساسة للضوء الفموية مثل البسورالين، لكن من مساوئها أنه تؤدي إلى خطورة حدوث سرطان الجلد الناتج عن الأشعة فوق البنفسجية.