متلازمة ليش نيهان Lesch–Nyhan Syndrome

متلازمة ليش نيهان Lesch–Nyhan Syndrome
نشرت بواسطة: د. فادي رضوان في صحة الأطفال والرضع 28 يونيو 2015
د. كنان الطرح د. فادي رضوان
 
متلازمة ليش نيهان اضطراب أو تخلف عقلي يصيب الذكور بشكل خاص لأنه ناتج عن اضطراب في المتنحية الجينية X، وينشأ عن خلل في الاستقلاب نتيجة لنقص أحد الإنزيمات (هيبوكزانتين-غوانين فوسفوريبيلاز ترانسفيراز (HGPRT)) التي تعمل على استقلاب مادة البورين .(Purine)
وتتظاهر بتأخر نمو وصعوبات في التعلم وسلوك عدائي ذاتي (حركات لا إرادية، تشويه ذاتي). نقص HGPRT يؤدي إلى تراكم حمض اليوريك في سوائل الجسم، وبالتالي يؤدي ذلك إلى داء النقرس الحاد ومشاكل كلوية حادة.
يمكن معالجة أعراض النقرس بدواء ألوبورينول الذي يعمل على خفض نسبة اليوريك اسيد في الدم، أما المشاكل العقلية والسلوكية فهي غير قابلة للعلاج بشكل كامل.
الانتشار العالمي
يصيب مرض ليش-نيهان حالة واحدة لكل 380,000 نسمة من السكان، عدد قليل من المرضى المصابين يعيشون إلى ما بعد 40 عام..

الآلية الإمراضية (Pathophysiology)

· عند حدوث عوز في أنزيم hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase يؤدي ذلك إلى فشل في استقلاب البورينات (لأنها تستقلب بواسطة هذا الأنزيم)، مما ينتج عنه زيادة في تراكيز البورينات وبالتالي زيادة في إنتاج حمض البول (يوريك أسيد) وزيادة مستوياته في الدم، يؤدي ذلك بدوره إلى ترسب بلورات حمض البول في المفاصل وينتجه عنه التهاب مفاصل نقرسي.
· تشير الدراسات إلى خلل عصبي في وظيفة الدوبامين في العقد القاعدية، ومع ذلك فإن آلية حدوث الخلل في النمو العصبي مجهولة حتى الآن.
·
العلامات والمظاهر السريرية
يتميز المرض بثلاثة أعراض رئيسية:
· خلل عصبي: يؤدي إلى انخفاض في حركة العضلات (نقص توتر)، وتأخر نمو، يكون واضحاً بالشهر 3-6 من العمر، ويمكن أن تظهر أعراض شائعة مثل اضطراب في الكلام أو انعدامه.
· اضطرابات سلوكية، يتضمن تشويه الذاتي.
· اضطرابات معرفية.
المضاعفات
يُصاب العديد من المرضى بالتهاب رئوي تنفسي، وتحصي مزمن في الكلية، وفشل كلوي، وعدوى بولية، كل هذه المضاعفات تؤدي في النهاية إلى الموت.
التشخيص
· يعتمد بشكل أساسي على العلامات الظاهرة على المرضى من التخلف العقلي وتأخر النمو، وأكثرها وضوحاً هو تشويه الذات.
· التشخيص التفريقي:
o الشلل الدماغي
o اضطرابات التمثيل الغذائي الموروثة.
o التخلف العقلي.
· التشخيص المخبري:
o قياس فعالية أنزيم (HPRT) هيبوزانتين-غوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز في الدم والأنسجة، نحصل على العينات الدموية من الخلايا اللمفاوية السليمة.
o تحليل حمض اليوريك في الدم، حيث تظهر مستويات مرتفعة عند الإصابة بالمرض، بالرغم من ذلك يمكن أن تكون مستويات حمض اليوريك في المصل طبيعية، لذلك لا يمكن الاعتماد على هذا التشخيص كدليل على الإصابة.
o دراسة حمض اليوريك في عينة بول 24 ساعة، حيث تظهر زيادة ملحوظة،
· التصوير الشعاعي:
o التصوير العصبي للدماغ من خلال الأشعة المقطعية CT أو الرنين المغناطيسي MRI، يمكن أن يظهر خسارة في حجم الدماغ لكنها صغيرة جداً تكاد لا ترى بالتصوير.
o التصوير العصبي للنخاع الشوكي وخاصة في الأجزاء العميقة من النخاع يمكن أن يظهر تلف في جذور الأعصاب الناشئة.
o تصوير الكلى وأجزاء واسعة من الجهاز البولي التناسلي لكشف أي خطر لتحصي الكلى.
التدبير العلاجي
يجب أن يتم السيطرة على الإفراز المفرط لحمض اليوريك في الدم، وذلك لتجنب مضاعفات وتطور الحصيات والتهابات المسالك البولية، أو المفصلية. للتحكم بمستويات حمض البول يجب اتباع طريقين رئيسين:
§ تثبيط استقلاب هيبوكزانتين والكزانتين، الذي يتم استقلابه إلى حمض اليوريك، وذلك باستخدام الألوبورينول.
§ الإماهة الوافرة Generous hydration: هو أمر ضروري في جميع الأوقات لدى المرضى، وينبغي زيادة التميه أو الترطيب خلال الحالات التي يحدث فيها زيادة فقدان سوائل مثل الحمى، أو القيء المتكرر.
هل يجب القبول المباشر في المشفى للمرضى المصابين بالمتلازمة ؟
في المرضى المصابين بمتلازمة ليش-نيهان، يكون قبول المشفى فقط في الحالات الضرورية التي تستدعي التدخل الإسعافي، وذلك لأن نقل المصابين إلى المشفى وإدخالهم في بيئة غير مألوفة (كالطاقم الطبي والتمريضي والمرضى) يؤدي إلى تفاقم مشكلة السلوك العدواني الذاتي لديهم، وبالتالي يؤدي إلى مضاعفة المرض ويصعب العلاج.
الوقاية الذاتية
ينبغي أن تبقى الوسائل الوقائية الذاتية (كالجبائر) ملازمة للمرض في كل الأوقات لتجنب إيذاء أنفسهم، بما في ذلك فترات الليل والنوم، أو أثناء الفحوصات المخبرية.
التدبير الدوائي
· ألوبورينول (Allopurinol): يعمل على تثبيط استقلاب الهيبوكزانتين والكزانتين إلى حمض البول بواسطة أنزيم كزانتين أوكسيداز، يكون هذا العلاج فعالاً في الحد من ارتفاع المستويات الدموية لحمض البول وعواقبه الوخيمة، يجب معايرة جرعة الألوبورينول بما يتناسب مع المستويات الدموية لحمض البول.
· Febuxostat: هو الخيار الأفضل والأحدث للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل الألوبورينول.
· المعالجة المشتركة بالألوبورينول والإماهة الوافرة generous hydration، لكن بالرغم من ذلك، لا تزال مشكلة تحصي الكلية متسمرة لديهم.
· يوجد العديد من الأدوية المتاحة للتخفيف من الشدة العصبية، رغم عدم وجود أدلة كافية حول نجاح العلاج بها، تشمل:
البنزوديازيبينات (Benzodiazepines)، مثل الديازيبام (diazepam)، الألبرازولام (alprazolam): تساعد هذه الأدوية على تخفيف القلق والتوتر العصبي.
· بعض أنواع مضادات التشنج (Antispastic) قد تكون مفيدة في العلاج العصبي مثل باكلوفين (baclofen).
· يمكن الاستعانة ببعض الأدوية التالية:
o كاربيدوبا\ليفودوبا (Carbidopa/levodopa)
o فينوباربيتال (Phenobarbital)
o هالوبيريدول (Haloperidol)
· دواء خافض لتركيز حمض البول المصلي
· يستخدم للوقاية من هجمة التهاب المفاصل النقرسي، علاج فرط حمض البول الثانوي.
· يسبب آثار جانبية تشمل: آفات جلدية، طفح، فرفرية.
· الجرعة المعتادة: الأطفال تتراوح من 150-300 ملغ مقسمة على 3 مرات باليوم، وذلك اعتماداً على عمر الطفل المصاب وشدة الإصابة.
البالغين: جرعة تزيد عن 300 ملغ مقسمة على عدة جرعات يومية.
· يجب تعديل الجرعة عند المصابين باضطرابات كلوي.
· ينقص الكحول من فعالية هذا الدواء.
· تزداد نسبة حدوث الطفح الجلدي عند مشاركته مع الأمبيسيللين أو الأموكسيسيللين.
· تزيد المدرات التيازيدية من سمية الألوبورينول.
النظام الغذائي والنشاط الرياضي
– بعض المرضى يمكنهم البقاء على نظامهم الغذائي الاعتيادي، لكن قد يواجه بعض المشاكل مثل صعوبة البلع وخاصة لدى المسنين.
– معظم المرضى يمكن أن يكون على نظام غذائي عادي. قد يكون عسر البلع مشكلة كبيرة، خاصة مع الشيخوخة. يمكن لبعض المرضى الاستجابة مع الحمية الغذائية، وقد يتطلب البعض الآخر فغرالمعدة (gastrostomy).
السيطرة على المشاكل السلوكية
– السيطرة على السلوك المضر بالنفس أمر صعب جداً، يكون ذلك بالتعزيز الإيجابي للمريض (positive reinforcement)
– تشمل بعض الأدوية التي تخفف من المشاكل السلوكية: غابابنتين (gabapentin)، بنزوديازيبينات (benzodiazepines).
– تستخدم مضادات الذهان في بعض الأحيان في الحالات الحادة، على الرغم من الآثار الجانبية غير المرغوبة عند الاستخدام الطويل الأمد.
الجراحة السنية والخيارات الجراحية
يمكن أن يفيد التدخل الجراحي في مرض ليش-نيهان، جراحة قلع الأسنان تكون مفيدة لمنع إصابة الأنسجة الخطيرة كما في حالة عض الأسنان بقوة، لكن لا يمكن السيطرة على المشاكل السلوكية بالخيارات العلاجية.
خلع الأسنان الإجراء الوحيد لمنع إصابة الأنسجة الخطيرة في حالة العض المضر بالنفس لا يمكن السيطرة عليها مع المعالجة السلوكية و / أو العلاج الطبي.
قد تتطلب تحصي الكلى التدخل الجراحي لاستخراج الحصيات والتخفيف من الانسداد البولي التناسلي.
تقترح بعض الدراسات إجراء جراحة التحفيز العميق للدماغ، حيث يمكن أن تكون مفيدة للسيطرة على كل من خلل التوتر وإيذاء النفس.