سرطان الثدي -أسبابه -علاجه-الوقاية منه

سرطان الثدي (Breast Cancer) هو مرض يخيف النساء اكثر من اي مرض اخر. لكنه قد يصيب الرجال، ايضا، وان بنسبة اقل بكثير. ولكن ثمة ما يبعث على التفاؤل والامل الان، اكثر مما كان عليه الوضع في السنوات الماضية. ففي السنوات الـ 30 الاخيرة توصل الاطباء الى انجازات كبيرة في مجالي الكشف المبكر والعلاج لمرض سرطان الثدي ، فانخفض بالتالي عدد الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي .

حتى عام 1975، كان الكشف عن سرطان الثدي يعني استئصال الثدي بالكامل - الازالة الكاملة لجميع انسجة الثدي مع الغدد الليمفاوية الموجودة في الابط والعضلات تحت الثدي. اما اليوم، فان عمليات استئصال الثدي كاملا لا تجرى الا في حالات نادرة. وبدلا من ذلك، هنالك اليوم مجموعة واسعة، افضل واكثر تنوعا، من العلاجات، اذ ان غالبية النساء ملائمات لعمليات جراحية للمحافظة على الثدي.

أسئلة وأجوبة
هل سابقى على قيد الحياة رغم الاصابة بسرطان الثدي؟
ما هي الايجابيات في تنفيذ عملية جراحية اخرى, بهدف اعادة تشكيل الثدي, الذي ليس لهدف علاجي؟
اي انواع من الانسجة الشائعة يتم زرعها في عملية اعادة بناء الثدي؟
أعراض سرطان الثدي
الوعي واليقظة للاعراض والعلامات المبكرة من سرطان الثدي يمكن ان ينقذا حياتك. فحين يتم الكشف عن المرض في مراحله الاولية المبكرة، تكون تشكيلة العلاجات المتاحة اوسع واكثر تنوعا، كما تكون فرص الشفاء التام كبيرة جدا.

معظم الكتل التي يتم اكتشافها في الثدي ليست خبيثة. ومع ذلك، فان العلامة المبكره الاكثر شيوعا لمرض سرطان الثدي لدى النساء والرجال على حد سواء، هي ظهور كتلة او تكثـف في نسيج الثدي. هذه الكتلة غير مؤلمة, غالبا.

اعراض سرطان الثدي، تشمل:

افراز مادة شفافة او مشابهة للدم من الحلمة, يظهر, احيانا, مع ظهور الورم في الثدي
تراجع الحلمة, او تسننها
تغير حجم او ملامح الثدي
تسطـح او تسنن الجلد الذي يغطي الثدي
ظهور احمرار او ما يشبه الجلد المجعد على سطح الثدي، مثل قشرة البرتقال.
ثمة حالات طبية اخرى، غير سرطان الثدي ، يمكن ان تؤدي الى تغير في حجم الثدي او في نسيجه. فنسيج الثدي يتغير، بطبيعة الحال، خلال فترة الحمل وخلال فترة الحيض. اما الاسباب الاخرى المحتملة لظهور اورام ليست سرطانية (حميدة) في الثدي فتشمل، ايضا، تغيرات كيسية ليفية (fibrocystic changes), تكيس (ظهور كيسات – Cyst)، ورم غدي ليفي (fibroadenoma), تلوث او اصابة.

اذا لاحظت وجود كتلة او تغير، ايا كان، في ثديك - حتى لو كانت نتيجة التصوير الشعاعي الاخير للثدي (ماموغرافيا - Mammography) سليمة - عليك الاتصال بالطبيب لتقييم الوضع. اذا لم تتجاوزي، بعد، سن الاياس (انقطاع الطمث / سن "الياس" – Menopause) فقد يكون من الافضل الانتظار لمدة دورة حيض واحدة قبل مراجعة طبيبك. ولكن، اذا لم تختف التغيرات في الثدي بعد شهر، فمن الضروري التوجه الى الطبيب لتقييم الوضع.

أسباب وعوامل خطر سرطان الثدي
سرطان الثدي يعني ان عددا من خلايا الثدي بدات تتكاثر بشكل غير طبيعي. هذه الخلايا تنقسم بسرعة اكبر من الخلايا السليمة ويمكن ان تبدا في الانتشار (نقيلات - Metastasis) في جميع انحاء نسيج الثدي, الى داخل الغدد الليمفاوية، بل والى اعضاء اخرى في الجسم. النوع الاكثر شيوعا من سرطان الثدي يبدا في غدد انتاج الحليب, ولكن من الممكن ان يبدا ايضا في احد الفصوص (Lobe) الفرعية او في غيرها من انسجة الثدي.

في معظم الحالات، ليس واضحا السبب الذي يجعل خلايا سليمة في نسيج الثدي تتحول الى خلايا سرطانية. ويعرف الاطباء، على نحو مؤكد، ان 5% - 10% فقط من حالات سرطان الثدي تعود الى اسباب وراثية. هنالك عائلات لديها خلل في جين (جينة / مورثة - Gene) واحد او اثنين, جين سرطان الثدي رقم 1 (BRCA 1) او جين سرطان الثدي رقم 2 (BRCA 2)، وهذا يكون احتمال تعرض ابنائها وبناتها للاصابة بمرض سرطان الثدي او بسرطان المبيض مرتفعا جدا.

عيوب (خلل) جينية اخرى، مثل: جين رنح توسع الشعيرات (ataxia - telangiectasia mutation gene), جين كيناز - حاجز دورة الخلية 2 (CHEK - 2), وجين رقم P53, الجين المسؤول عن لجم الاورام - كلها تزيد من خطر الاصابة بمرض سرطان الثدي . اذا كان احد هذه العيوب الوراثية موجودا في عائلتك، فهنالك احتمال بنسبة 50 ٪ ان يكون الخلل موجودا عندك انت ايضا.

معظم العيوب الجينية ذات الصلة بمرض سرطان الثدي لا تنتقل بالوراثة. قد يعود سبب هذه العيوب المكتسبة الى التعرض للاشعة - النساء اللواتي عولجن بالاشعاعات في منطقة الصدر لمعالجة ورم لمفي (لمفومة - Lymphoma) في مرحلة الطفولة او المراهقة، مرحلة نمو الثدي وتطوره، اكثر عرضة بكثير جدا للاصابة بمرض سرطان الثدي من النساء اللواتي لم يتعرضن لاشعاع من هذا القبيل.

قد تطرا التغيرات الجينية، ايضا، جراء التعرض لمواد مسببة للسرطان، مثل بعض الهيدروكربونيات, الموجودة في التبغ واللحوم الحمراء المتفحمة.

ويحاول الباحثون اليوم معرفة ما اذا كانت هناك اية علاقة بين التركيبة الجينية لشخص معين وبين العوامل البيئية التي قد تزيد من خطر الاصابة بمرض سرطان الثدي. وربما يثبت ان عوامل عديدة قد تسبب ظهور سرطان الثدي.

عامل الخطر هو اي شيء يزيد من احتمالات الاصابة بمرض معين. بعض عوامل الخطر، مثل السن، الجنس والتاريخ العائلي، لا يمكن تغييرها، بينما يستطيع الانسان السيطرة على عوامل اخرى، مثل التدخين او سوء التغذية.

ولكن، حتى لو كان لديك عامل خطر واحد او اكثر فهذا لا يعني بالضرورة ان تصابي بمرض سرطان الثدي, اذ ان غالبية النساء المريضات بمرض سرطان الثدي اصبن فقط لمجرد كونهن نساء وليس لديهن اية عوامل خطر اخرى اضافية. والحقيقة، ان كونك امراة هو عامل الخطر الاهم لسرطان الثدي. فعلى الرغم من ان الرجال ايضا معرضون للاصابة بمرض سرطان الثدي , الا انه اكثر شيوعا بكثير بين النساء.

عوامل خطر اخرى يمكن ان تزيد من خطر الاصابة بسرطان الثدي!

السن
تاريخ شخصي من التعرض لسرطان الثدي
تاريخ عائلي
الميل الوراثي
التعرض لاشعاعات
الوزن الزائد
الحيض في سن مبكرة نسبيا
الوصول الى سن الاياس (انقطاع الطمث – سن "الياس") في سن متاخرة نسبيا
العلاج بالهورمونات
تناول اقراص منع الحمل
التدخين
تغيرات ما قبل سرطانية في نسيج الثدي
كثافة عالية في نسيج الثدي بالتصوير الشعاعي (Mammography).
السن والفترة المحددة من مرحلة انقطاع الطمث قد تؤثران على كثافة نسيج الثدي. كثافة نسيج الثدي لدى الشابات، عادة، اعلى منها لدى النساء المتقدمات في السن.

وللهورمونات ايضا تاثير على هذا - كلما كانت مستويات الهورمونات اعلى، كلما كانت كثافة نسيج الثدي اعلى. وبالرغم من هذا، فان خطر الاصابة بمرض سرطان الثدي بسبب الكثافة العالية في نسيج الثدي يزداد بنسبة ضئيلة فقط.

اذا كنت ضمن واحدة من المجموعات الاكثر عرضة للاصابة بسرطان الثدي، وكثافة نسيج الثدي لديك مرتفعة، فقد يكون من الصعب تحليل التصوير الشعاعي (Mammography), وعندها قد ينصحك طبيبك باجراء فحوصات مسحية اخرى.

تشخيص سرطان الثدي
التفريسات (Scans) - البحث عن ادلة لوجود سرطان الثدي قبل ظهور الاعراض الاولى - هي المفتاح للكشف المبكر عن سرطان الثدي, حين لا يزال في مرحلة يمكن فيها معالجته. طبقا للمعلومات عن سنك ومجموعة (او مجموعات) الخطر التي قد ينتمين اليها, تشمل التفريسات: اجراء فحص ذاتي للثدي، فحص الثدي من قبل ممرضة او طبيب (الفحص في العيادة)، تصوير الثدي الشعاعي (Mammography), او فحوصات اخرى غيرها.

فحص ذاتي للثدي:
الفحص الذاتي للثدي هو احدى الامكانيات, فقط، ويجب اجراؤه بشكل دائم ومنتظم بدءا من سن 20 عاما. ان اكتسابك خبرة الفحص الذاتي للثدي، وتعرفك على انسجة وبنية ثديك على اساس دائم ومنتظم، قد يجعلانك قادرة على كشف علامات مبكرة لسرطان الثدي.

يجب عليك ان تتعلمي كيف يبدو ثديك عادة, وان تكوني يقظة لاي تغيير في الاحساس او في نسيج الثدي. فاذا ما لاحظت اية تغيرات، يجب اعلام الطبيب في اسرع وقت ممكن. اتيحي لطبيبك اختبار كيفية قيامك بالفحص الذاتي, كي يستطيع ارشادك والاجابة على ما قد تثيرينه من تساؤلات.

فحص الثدي في العيادة:
اذا كان لديك في العائلة من اصيب بمرض سرطان الثدي (تاريخ عائلي) او اذا كنت تنتمين لاحدى مجموعات الخطر الاكثر عرضة للاصابة بسرطان الثدي، فينصح بان تخضعي لفحص الثدي في العيادة مرة واحدة كل ثلاث سنوات حتى بلوغك سن الـ 40 عاما. ثم بمعدل مرة واحدة كل سنة، فيما بعد.

خلال هذا الفحص يقوم الطبيب بتفقد نسيج الثدي للبحث عن كتل او تغيرات اخرى في الثدي. يستطيع الطبيب كشف الكتل او التغييرات التي لم تفلحي انت في الانتباه اليها، ويمكن ان يلاحظ ايضا ازدياد حجم الغدد الليمفاوية الموجودة في منطقة الابط.

تصوير الثدي الشعاعي (Mammography):
تصوير الثدي الشعاعي، الذي يفحص انسجة الثدي من خلال انتاج صور الاشعة السينية (اشعة رنتجن - X - Ray)، يعتبر اليوم الفحص الاكثر موثوقية للكشف المبكر عن كتل سرطانية في الثدي، حتى قبل ان يشعر الطبيب بها بواسطة اللمس اليدوي للثدي. ولهذا السبب، ينصح اجراء هذا الفحص لكل النساء فوق سن الـ 40 عاما، بشكل متكرر.

هنالك نوعان من تصوير الثدي الشعاعي:

التفرس بالتصوير الشعاعي للثدي (Scanning Mammography)
التصوير الشعاعي التشخيصي للثدي (Diagnostic Mammography)
لكن فحوصات التصوير الشعاعي ليست مثالية. فهناك نسبة معينة من الاورام السرطانية – واحيانا كتل يمكن تحسسها بالفحص الذاتي – لا تظهر في صورة الاشعة السينية (جواب سلبي خاطئ).

هذه النسبة تكون اعلى بين النساء اللواتي هن في الاربعينات من العمر، وذلك لان النساء في هذا العمر والنساء الاصغر سنا هن اكثر ميلا لوجود كثافة اعلى في نسيج الثدي، مما يجعل من الصعب التمييز بين نسيج سليم واخر غير سليم.

فحوص اخرى:

الكشف بمساعدة الحاسوب (CAD)
تصوير الثدي الشعاعي الرقمي.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
اجراءات تشخيصية:
خلافا لفحوصات التفرس (Scaning)، فان اجراءات التشخيص تساعد في تحديد وتوصيف الحالات الشاذة في نسيج الثدي التي تم الكشف عنها بالفحوصات الروتينية، مثل اكتشاف كتلة في الثدي باللمس, او بواسطة التفرس بالتصوير الشعاعي للثدي او بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). هذه الفحوصات تساعد الطبيب في تحديد ما اذا كنت بحاجة الى اجراء خزعة (اجراء طبي تؤخذ فيه خلايا او نسيج كعينة للتحليل والفحص في المختبر - Biopsy)، كما تساعد في بلورة توجيهات لكيفية اجراء الاختزاع (فحص الخزعة).

فحص بالموجات فوق الصوتية (Ultrasound):
الخزعة (Biopsy):
هو الفحص الوحيد القادر على تاكيد وجود خلايا سرطانية. الخزعة فحص يستطيع تزويدنا بمعلومات حيوية جدا عن اية تغيرات شاذة او غير طبيعية في نسيج الثدي، والمساعدة في تحديد مدى الحاجة (وودها او عدمه) الى اجراء عملية جراحية وبشان نوع العملية الجراحية المطلوبة.

انواع الاختزاعات القائمة اليوم:

اختزاع بالابرة النحيفة (Fine needle)
اختزاع بالابرة الثخينة (Coreneedle)
اختزاع تجسيمي (Stereotactic biopsy)
موضعة سلك معدني
اختزاع جراحي
فحص مستقبلات الاستروجين والبروجسترون (Biopsy):
يمكن فحص وجود المستقبلات الهورمونية في الخلايا السرطانية التي تم نزعها خلال الخزعة. اذا وجدت مستقبلات الاستروجين او ​​مستقبلات البروجسترون او كليهما معا، فان ينصحك طبيبك بتناول ادوية، مثل تاموكسيفين (Tamoxifen)، تمنع الاستروجين من الوصول الى هذه المناطق.

فحص التدريج:
فحوصات لتدريج خطورة المرض، يتم من خلالها تحديد حجم وموقع الورم السرطاني وما اذا كان الورم قد انتقل وانتشر في اماكن اخرى. والتدرج يساعد ايضا في تخطيط الاجراءات العلاجية.

يتم تصنيف الورم السرطاني على جدول من 0 الى IV (اربعة). الدرجة 0 تسمى ايضا "سرطان ثدي غير غاز", او محلي. وعلى الرغم من ان هذه الاورام لا تملك القدرة على غزو الانسجة السليمة في الثدي او الانتشار الى اعضاء اخرى في الجسم، الا انه من المهم استئصالها وازالتها، لانها قد تتحول الى اورام غازية في المستقبل.

سرطان الثدي في الدرجات من I حتى IV هي اورام غازية لديها القدرة على غزو انسجة سليمة في الثدي، ثم الانتشار الى اعضاء اخرى في الجسم. الورم السرطاني في الدرجة I هو ورم صغير ومحلي, فرص الشفاء التام منه كبيرة جدا. لكن، كلما ارتفعت الدرجة قلت فرص الشفاء.

سرطان الدرجة IV هو ورم سرطاني انتقل الى خارج نسيج الثدي وانتشر في اعضاء اخرى من الجسم، مثل الرئتين والعظام والكبد. وعلى الرغم من انه لا يمكن الشفاء من السرطان في هذه المرحلة، الا ان هناك احتمالا بان يستجيب بطريقة جيدة لعلاجات متنوعة، من شانها ان تسبب انكماش وتضاؤل الورم وابقاءه تحت السيطرة لفترة طويلة من الزمن.

فحوصات وراثية / جينية:
اذا وجدت في العائلة حالة وراثية، او اكثر، من سرطان الثدي ، فستساعد فحوص الدم في اكتشاف جين BRCA المعيب او عيوبا في جينات اخرى تنتقل من جيل الى اخر في العائلة.

هذه الفحوصات غالبا ما تسفر عن نتائج غير حاسمة ولذلك يجب تنفيذها في حالات خاصة فقط، وبعد التشاور مع مستشار للامراض الوراثية. اذا لم تكوني ضمن مجموعات الخطر للاصابة بمرض سرطان الثدي او سرطان المبيض على خلفية وراثية، فلا داعي، اجمالا، لاجراء فحوص التشخيص الوراثية.

التشخيص الوراثي يمكن ان يكون مفيدا، في معظم الحالات، فقط اذا كانت نتائج الفحص ستساعدك على اختيار الطريقة الافضل لتقليص خطر الاصابة بالسرطان. الخيارات تتراوح ما بين اجراء تغييرات في نمط حياتك، اجراء مسوحات وفحوصات تفرس (Scanning) سوية مع تناول ادوية مثل تاموكسيفين (Tamoxifen)، وحتى اتخاذ تدابير متطرفة مثل استئصال كلا الثديين معا، كاجراء وقائي، وازالة المبيضين.

علاج سرطان الثدي
ان ابلاغك بانه قد تم تشخيص اصابتك بمرض سرطان الثدي هو من التجارب الاكثر صعوبة التي يمكن للانسان ان يواجهها. فبالاضافة الى مواجهة مرض يشكل خطرا حياتيا، عليك اتخاذ قرارات بشان برنامج علاجي غير سهل، على الاطلاق.

يفضل التشاور مع الفريق الطبي حول خيارات علاج سرطان الثدي المتاحة. ويفضل الحصول على راي ثان من اخصائي في مرض سرطان الثدي. كما انه من المفيد التحدث مع نساء تعرضن لتجربة مماثلة.

تتوفر اليوم تشكيلة منوعة من العلاجات لكل مرحلة من مراحل المرض. غالبية النساء تخضع لعمليات جراحية لاستئصال الثدي، بالاضافة الى العلاج الكيماوي، الاشعاعي، او العلاج الهورموني. كما ان هناك ايضا مجموعة متنوعة من العلاجات التجريبية لهذا النوع من السرطان.

الجراحة:

استئصال الثدي كله اصبح اجراء نادرا اليوم. بدلا من ذلك، معظم النساء مرشحات ممتازات لاستئصال جزئي (الجزء المصاب من الثدي) او لاستئصال الورم فقط.

اذا قررت استئصال الثدي كليا، فقد تفكرين لاحقا في عملية لاعادة بناء الثدي من جديد.

العمليات الجراحية لازالة اورام سرطانية في الثدي تشمل:

استئصال الورم السرطاني:

العمليات الجراحية لاستئصال الورم السرطاني تتبعها، دائما، علاجات بالاشعاعات، وذلك من اجل تدمير اية خلايا سرطانية يمكن ان تكون قد بقيت في المكان. ولكن، اذا كان الورم صغيرا وليس من النوع الغازي المنتشر، فان بعض الدراسات تتساءل عن ضرورة العلاج الاشعاعي، وخاصة عندما يتعلق الامر بالسيدات المتقدمات في السن. ولم تنجح هذه الدراسات في ان تثبت، بشكل قاطع، ما اذا كان استئصال الورم متبوعا بالعلاج الاشعاعي يسهم، بالتاكيد، في تمديد وتحسين حياة المريضات، مقارنة مع اللواتي خضعن لاستئصال الورم فقط.

انواع جراحات استئصال الثدي:

الاستئصال الجزئي او المقطعي من الثدي
الاستئصال البسيط
الاستئصال الكلي للثدي
خزعة من الغدد الحارسة (Sentinel lymph node biopsy)

بما ان سرطان الثدي ينتشر، في المقام الاول، باتجاه الغدد الليمفاوية الموجودة تحت الابط (الغدد الليمفوية الحارسة، او الخافرة - Sentinel lymph node)، فانه يتوجب على جميع النساء اللواتي تم تشخيص اصابتهن بسرطان من النوع الغازي ان يخضعن لفحص هذه الغدد.

استئصال الغدد الليمفاوية الابطية:

اذا كانت هنالك علامات على وجود ورم سرطاني في الغدد الحارسة، فعلى الطبيب الجراح استئصال كل الغدد الليمفاوية تحت الابط.

جراحة لاعادة بناء (ترميم) الثدي:

اذا كنت ترغبين في الخضوع لعملية جراحية لاعادة بناء (ترميم) الثدي من جديد، تحدثي مع الطبيب الجراح قبل اجراء اية عملية جراحية. ليست كل النساء ملائمات لجراحة اعادة بناء الثدي. ويمكن لجراح التجميل تقديم النصح حول مجموعة متنوعة من العمليات، عرض صور فوتوغرافية لنساء خضعن لاجراءات مختلفة هدفها اعادة بناء الثدي، ويمكنك ان تتشاوري معه لاختيار نوع العملية الاكثر ملاءمة لك ولحالتك.

الخيارات المتاحة امامك قد تشمل اعادة البناء بواسطة زرع نسيج اصطناعي او زرع من انسجتك انت. ويمكن تنفيذ هذه العمليات الجراحية خلال عملية استئصال الثدي او في وقت لاحق.

انواع اعادة بناء (ترميم) الثدي:

بواسطة زرع نسيج اصطناعي
بواسطة طية انسجة شخصية
الثاقوب الشرسوفي السفلي العميق (Deep inferior epigastric perforator - DIEP)
اعادة بناء منطقة الحلمة وهالة الثدي.
علاجات بالاشعة / معالجات اشعاعية (Radiation therapy)

المعالجة الكيميائية (Chemotherapy)
العلاج بالهورمونات
العلاج البيولوجي
مع اكتساب العلماء والباحثين المزيد من المعرفة بشان الفوارق بين الخلايا السليمة والخلايا السرطانية، يتم تطوير علاجات تستهدف معالجة هذه الفوارق - العلاج على اساس بيولوجي. هنالك ثلاثة انواع من العلاجات البيولوجية المتاحة لمعالجة سرطان الثدي . وتشمل:

تراستوزوماب Trastuzumab (هيرسيبتين - Herceptin)
بيفاسيزوماب Bevacizumab (افاستين - Avastin)
دوكيتاكسيل Docetaxel
الوقاية من سرطان الثدي
لا شيء يمكنه ان يضمن عدم الاصابه بسرطان الثدي. ولكن هناك العديد من الخطوات التي يمكن اتخاذها للحد من خطر الاصابة بسرطان الثدي.

الوقاية بوسائل كيماوية:

الوقاية بوسائل كيماوية تعني استخدام ادوية لتقليص مخاطر الاصابة بمرض سرطان الثدي.

هنالك نوعان من الادوية المستخدمة لمنع سرطان الثدي عند النساء اللواتي هن اكثر عرضة من غيرهن للاصابة بمرض سرطان الثدي.

هذه الادوية تنتمي الى فئة من العقاقير التي تشغل مستقبلات هورمون الاستروجين بشكل انتقائي: (selective estrogen receptor modulators - SERM)

ثاموكسيفين (Tamoxifen)
رالوكسيفين (Raloxifene)
الجراحة كاجراء وقائي:

على الرغم من كون الجراحة اجراء مبالغ فيه، الا ان العملية الجراحية كاجراء وقائي يمكنها الحد من خطر الاصابة بمرض سرطان الثدي لدى النساء الاكثر عرضة للاصابة بالمرض.

الخيارات تشمل:

استئصال الثدي كاجراء وقائي
استئصال مبيض كاجراء وقائي.
تغييرات في نمط الحياة:

اتخاذ بعض الخطوات لتغيير نمط حياتك يمكن ان يكون عاملا مؤثرا في تقليل مخاطر اصابتك بمرض سرطان الثدي.

اسالي طبيبك عما يتعلق تناول الاسبرين
تجنب تناول الكحول
المحافظة على وزن سليم
تجنب العلاجات الهورمونية الطويلة الامد
ممارسة النشاط البدني الرياضي بانتظام
تناول اطعمة غنية بالالياف الغذائية
الاكثار من استهلاك زيت الزيتون
تجنب التعرض لمبيدات الحشرات.